보다 정확한 진료와 맞춤형 치료를 위해 간단한 사전 설문조사를 준비했습니다. 현재 건강 상태, 생활 습관, 가족력을 참고하여 보다 정밀한 상담과 최적의 치료 계획을 제안해 드립니다.
General Information
Current Health Issue
1) 진단 받은 질환이 있다면 적어주세요.
2) 장기간 또는 정기적으로 복용해온 약이 있습니까?
3) 항생제 치료를 장기간(2주 이상) 받은 적이 있습니까?
4) 경구용 스테로이드제를 얼마나 자주 복용하였습니까?
5) 복용 중인 영양제, 건강기능식품이 있다면 적어주세요. 복용 중 경험한 부작용이 있다면 함께 적어주세요.
6) 보균하고 있는 감염성 질병에 대해 체크해주세요.
1) 알고 있는 알레르기 원인 (약물, 음식, 성분)을 기술하세요.
2) 알레르기 반응 시, 증상은 어떠 한가요?
Daily Routine
1) 잠에서 깰 때 개운함을 느낍니까?
2) 처음 잠이 드는데 어려움이 있습니까?
3) 수면을 유지하는데 어려움이 있습니까?
4) 수면제를 복용했거나 복용 중입니까?
*예 일경우
2) 회당 운동 시간 및 일주일간 운동 횟수
1) 아래에 해당되는 식이요법이나 영양 프로그램을 하고 있나요? 있다면 모두 체크해주세요.
2) 특정 음식에 불편한 증상을 느낀 적이 있나요? 있다면 음식 종류와 증상을 설명해주세요.
1) 현재 흡연 중입니까?
2) 과거에 흡연한 적이 있습니까?
점수
4) 스트레스 조절을 위해 이완 요법을 사용하십니까? 어떤 방법을 사용하십니까?
5) 스트레스 조절에 관하여 치료를 받는 중입니까?
1) 다음 중 당신의 직장 또는 집에서 지속적으로 노출되는 것이 있다면 모두 체크해주세요.
2) 반려동물을 키우고 있습니까?
Family History
설문이 완료되었습니다.
제공해 주신 정보는 보다 정확한 상담과 맞춤형 치료 계획을 위한 중요한 자료로 활용됩니다. 최적의 진료를 위해 최선을 다하겠습니다.